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元気に過ごしていた人が、脳梗塞である日突然亡くなってしまう、あるいは半身まひになってしまう……こんな話を身近で耳にしたことのある人もいるだろう。循環器専門医で心臓血管研究所所長の山下武志氏は、その原因について「不整脈の一つ、心房細動によるものが増えている」と指摘する。怖いのは、本人が気づかないうちに病気が進んでいく点だ。脳梗塞から要介護状態に陥らないために、「まさか私が」から、「あすはわが身」へと発想の転換をした方がよさそうだ。心房細動診療の第一人者の山下氏に現状と備えについて聞いた。
■心房細動はなぜ増え、なぜ脳梗塞を引き起こす？
――心臓の病気から脳梗塞が起こるというのは、ピンとこない人が多いと思います。なぜ脳梗塞につながるのでしょうか。
「脳梗塞といえば、昔は高血圧から起こるものが有名でした。血圧の高い人は、脳梗塞を恐れて血圧をコントロールするようになり、その甲斐あって高血圧による脳梗塞はかなり減りつつあります。ところが、脳梗塞自体は減っていません。なぜかというと、別の原因による脳梗塞が増えている、それが不整脈の一つ、『心房細動』による脳梗塞です」
「心房細動は、一定のリズムで拍動するはずの心房が細かく不規則に動くため、心臓の中で血液がよどんで、血の塊（血栓）ができやすくなります。それが血流に乗り、脳の血管を詰まらせて脳梗塞を引き起こします（図１）。心房細動が原因で起こる脳梗塞は、高血圧によるものよりも重症で、半分以上の方が亡くなるか、半身まひで要介護状態に陥ります。リハビリテーションをしてもなかなか元には戻りません。無症状のことも多いため、前日まで元気だった人に、突然起こるというのが怖いところです。誰もが知っている有名人が、ある日突然、心房細動による脳梗塞に倒れたというニュースを聞いたことがある方もいるのではないでしょうか」
図1◎ 心房細動で脳梗塞が起こる仕組み
――なぜ心房細動による脳梗塞が増えているのでしょうか。
「最大の原因は、急速に進んでいる高齢化です。心房細動は、年齢とともにかかる割合が高くなります。欧米のデータでは、60歳代で２％、70歳代で５～６％、80歳代では10％もの人がかかるといわれます。年齢を重ねるほど臓器の機能が落ちますから、これは誰もが避けて通れない道です」
「その次に重要な原因が、高血圧、糖尿病、肥満などの生活習慣病です。これらの生活習慣病のある人は、ない人よりも、心房細動になりやすいことが分かっています。また、心房細動の患者さんがこれらの生活習慣病を合併していると、より脳梗塞を起こしやすいことも分かっています。生活習慣病自体が右肩上がりで増えていますので、心房細動自体を予防することよりも、なってしまった心房細動を放置せずに、脳梗塞予防のための治療をするということの方が現実的なのです。次の表で、脳梗塞リスクを簡易的に計算できますから参考にしてみてください」
この表はCHADS2（チャッズ・ツー）スコアと呼ばれ、心房細動患者が脳梗塞を発症する危険度を知るための指標として使われている（Gage BF, et al.JAMA. 2001; 285:2864-2870.）
■薬物療法は、抗血小板薬から抗凝固薬、そして新規抗凝固薬へ
――血が固まらないようにするために、どのような薬で治療するのでしょうか。
「血液は、血小板（血を固める働きを持つ細胞）が集まって固まります。たとえば、血小板という『石』が集まり、間に『セメント』を塗って固まるようなイメージです。この『石』が集まらないようにするのが、『抗血小板薬』です。1980年代以降、脳梗塞を予防するために抗血小板薬が多く使われました。よく知られているのがアスピリンです」
「ところが2000年代に入ると、実はアスピリンは心房細動の血栓予防には効かないという驚きの研究が報告されました。血液がよどむと『セメント』だけで血が固まってしまうので、石を集めないようにアスピリンを飲んでも意味がなかったのです。代わって使われるようになったのが、『セメント』が固まらないように作用する『抗凝固薬』です」
「50年もの間、抗凝固薬はワルファリン（商品名：ワーファリンほか）の１種類だけでした。ワルファリンは用量が多すぎると大量出血の恐れがあり、扱いが難しい薬です。そのため、受診のたびに採血して、慎重に用量を調節しながら使われてきました。また、一緒にとるとワルファリンの作用を強めてしまう食品や成分が多く、納豆はダメ、風邪薬を３日以上飲んではダメ、整形外科の痛み止めもダメ……これは患者さんにも医師にも大変なストレスです」
「患者さんが少なければそれでもよかったのですが、心房細動による脳梗塞が増えると、ワルファリンを広く使わざるを得なくなってきました。しかし、一人一人にテーラーメイド治療をする余裕は、日本の医療現場にはありません。医師は副作用を恐れ、積極的に処方しない状況が数年続きました。そんな時代を経て、この４年で立て続けに４種類も発売されたのが、新規抗凝固薬です（商品名：プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ）」
――新規抗凝固薬は、何が新しいのでしょうか。
「新規抗凝固薬はワルファリンとは異なるメカニズムで作られた薬です。特徴は、まず食事制限が必要ないこと。そして、毎回採血して用量を調節する必要もありません。中には一緒に飲めない薬もありますが、ワルファリンに比べるとその種類は激減しました。しかも、４つの新規抗凝固薬のいずれも、脳梗塞の予防効果も出血リスクもワルファリン並みです。つまり、ワルファリンと比べて圧倒的に効くというより、使いやすさが圧倒的なのです」
「新規抗凝固薬の中には、発売から半年以内に、大出血による死亡例が出たものもあります。それは、本来ならば使ってはいけない患者さんや、慎重に投与しなければならない患者さん（腎臓の悪い高齢者など）に対して使われていたケース、薬そのものというよりも、医療現場で適正に使用されていなかったことによる問題です。現在は、ようやく適切な使用ができるようになった段階です」
「なお、腎臓の悪い人や心臓に人工弁が入っている人には新規抗凝固薬が使えないため、現在もワルファリンが処方されています。長い間ワルファリンでうまくコントロールしてきた患者さんの場合は、新薬に代えると薬の自己負担額も高くなるので、わざわざ変更しないという人も多くいらっしゃいます」
――新規抗凝固薬の登場で、脳梗塞が減ってきたという実感はありますか。
「もともと日本人は、出血性の脳卒中が多く見られます。かつてはワルファリンを服用して起こる頭蓋内出血が、その約10％を占めていました。神経内科の医師によると、新規抗凝固薬が世に出て以来、ワルファリンによる頭蓋内出血が減ったといいます。一方、心房細動から起こる脳梗塞が減ったという報告はまだありません。真価が問われるのはこれからです」
■脳梗塞で半身まひに…そんな結末を回避するため年１回は心電図をとろう
――心房細動に早く気づくための方法は何でしょうか。
年に1回は心電図のチェックを（c）Yuriy Klochan-123rf
「海外の報告では、心房細動で脳梗塞を起こす人の40％は、診断されていない無症状の人だといいます。ですから、予防の第一は『年に１回は心電図をとること』です。65歳以上の人が心電図をとると、１％、100人に１人の割合で心房細動が見つかります。それほど高齢者では身近な病気なのです」
「定年退職後は年１回の健康診断を受けない人が増えますが、脳梗塞になる前に、心房細動を見つける機会をつくることが大切です。すぐれた新薬が開発されても、病気の存在に気付いていなければ、その恩恵を享受できません」
――症状がなければなかなか病院に足が向かないものです。どうすれば「心房細動で脳梗塞が起こりやすい」という認識が広まるのでしょうか。
「心房細動の患者さんの行動は、かつての高血圧の患者さんと同じです。1980年代は、高血圧の治療は非常に難しいものでした。『血圧を下げる薬なんか飲まなくて大丈夫』という人もいたくらい、患者さんが治療の必要性を理解していなかったからです。それが、現在では『症状はないけど、血圧が170mmHgだから下げてください』と患者さんが自発的に病院にやって来ます。高血圧のリスクについての理解が深まったことによって、高血圧による脳梗塞も減りつつあるのです」
「心房細動は、残念ながらまだこの段階に至っていません。診断されても、『症状がないから大丈夫』と放置されがちです。ですが、動悸（どうき）や息切れなどの心臓の症状があってもなくても、心房細動が脳梗塞を起こすリスクは変わらないのです。そうしたことも、まだ世間にはほとんど知られていません」
「心房細動で脳梗塞が起こりうるという認識は、これから時間をかけて広まると思います。そこに大きく影響するのは『経験』です。脅すようですが、現在40～50歳代の人、特に肥満や高血圧などの危険因子のある人は、20～30年後に心房細動から脳梗塞を起こす可能性がかなりあります。その子どもたちは、自分の親の病気を見て『心房細動は怖いんだ』と実感するでしょう。高血圧がそうだったように、マスメディアから得た情報と自分の経験が一致して、やっと知識が広まるのです。心房細動と診断されたら、すぐに病院で『脳梗塞にならないようにしてください』と相談する、そんな時代が早く来ることを願います」
（文：田中美香＝医療ジャーナリスト）
Profile 山下武志（やましたたけし）
公益財団法人心臓血管研究所所長
1986年東京大学医学部卒業、大阪大学医学部第二薬理学講座、東京大学医学部循環器内科を経て、2000年から心臓血管研究所第三研究部長、11年から現職。日本内科学会内科認定医、日本循環器学会認定専門医、日本心電学会評議員、日本不整脈学会理事。不整脈、特に心房細動診療の第一人者として、全国各地で啓発活動に努めている。
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